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27 de jun de 2013

Terapia Dialética Comportamental e o Transtorno de Personalidade Borderline

* Este é um artigo longo, mas para quem é border acho super importante ler, pois explica as bases da Dialética Comportamental, uma das principais terapias usadas no tratamento do transtorno.





MARSHA M. LINEHAN, Ph.D.é a criadora da Terapia Dialética Comportamental e professora no Departamento de Psicologia na Universidade de Washington..
The Journal, 1º de Março, 1997, Vol. 8/Iss. 1.


O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) representa um grande problema mental a partir dos anos 90. É um transtorno predominante que é severo, crônico e persistente. O número de indivíduos que se adequam ao critério para ele é alto, aproximadamente 11% de todos os pacientes psiquiátricos ambulatoriais e 20% dos pacientes psiquiátricos internados. Além de ser predominante, estudos indicam que o diagnóstico do TPB é crônico. Entre 57 e 67% continuam a se adequar ao critério de sintomas por quatro a sete anos após o primeiro diagnóstico e mais de 44% quinze anos depois.

A severidade do TPB talvez seja melhor vista na alta taxa de mortalidade deste transtorno. Aproximadamente 10% dos pacientes eventualmente se matam. A taxa de suicídio é muito maior entre os 36 a 65% dos indivíduos que tentaram suicídio ou se mutilaram pelo menos uma vez em seu passado. Olhando para as taxas de mortalidade de um ângulo reverso, 12 a 33% de todas as pessoas que morrem por suicídio adequam-se ao critério de diagnóstico para o TPB. Os custos emocionais para os borders são enormes. Eles descrevem sentimentos crônicos de raiva, vazio, depressão e ansiedade. Experimentam frustração e raiva extremas, e ocasionalmente breves episódios psicóticos. Eles descrevem relacionamentos caóticos e "identidades confusas". Mesmo entre aqueles que não tentaram se matar, a idéia do suicídio é comum. A classificação para a qualidade de vida de alguns dos problemas que os borders experimentam frequentemente sugerem que sua qualidade de vida está entre as mais baixas.

No presente há poucos tratamentos para indivíduos com o TPB com eficácia comprovada. Em resumo, os achados dos estudos de tratamentos farmacológicos, Paul Soloff, MD., concluem que os efeitos da farmacoterapia, embora clinicamente significativos, são modestos em magnitude. A evidência empírica apoiando tratamentos psicossociais para o TPB é igualmente escassa. Isso mostra um problema especial porque mesmo quando uma farmacoterapia efetiva é dada, a complexidade e severidade do TPB pedem psicoterapia. 

Terapia Dialética Comportamental: Bases

A TDC (terapia dialética comportamental) é baseada em um modelo que sugere que a causa e permanência do TPB tem suas raízes em uma desordem biológica combinada com uma ambiental.  A desordem biológica é na regulação das emoções e pode ser devido a causas genéticas, fatores intrauterinos antes do nascimento, eventos traumáticos no desenvolvimento inicial que afetam permanentemente o cérebro, ou uma combinação destes fatores.  A desordem ambiental é qualquer conjunto de circunstâncias que punem, traumatizam ou negligenciam especificamente esta vulnerabilidade emocional, ou geralmente o self emocional do indivíduo, denominado de ambiente de invalidação. O modelo tem como hipótese que o TPB resulta de uma transação ao longo do tempo que podem seguir diversos caminhos diferentes, com o grau inicial do transtorno mais para o lado biológico em alguns casos e mais para o lado ambiental em outros. O ponto principal é que o resultado final, o TPB, é devido a uma transação onde o indivíduo e o ambiente co-criam um ao outro através do tempo com o indivíduo se tornando progressivamente mais desregulado emocionalmente e o ambiente se tornando mais invalidativo.

Dificuldades emocionais nos borders consistem em dois fatores: vulnerabilidade emocional mais deficits em habilidades necessárias para regular as emoções. Os componentes da vulnerabilidade emocional são sensibilidade ao estímulo emocional, intensidade emocional e retorno lento à base emocional. "Alta sensibilidade" se refere à tendência a pegar sugestões emocionais, especialmente as negativas, reagir rapidamente e ter um baixo limiar para reações emocionais. Em outras palavras, não precisa muito para provocar uma reação emocional. "Intensidade emocional" se refere a reações extremas  à estímulos emocionais, que rompem o processamento cognitivo e a habilidade para se acalmar. "Retorno lento à base emocional" se refere à reações sendo de longa duração, as quais por sua vez levam a um estreitamento de atenção no sentido de um humor relacionado a aspectos do ambiente, memória e interpretações tendenciosas, que contribuem em manter o estado inicial de humor e um  elevado grau de excitação. 

Um traço importante  da TDC é hipótese que o próprio sistema de regulação emocional  está desordenado, não somente emoções específicas de medo, raiva ou vergonha. Portanto, os indivíduos com o TPB podem experimentar emoções positivas intensas e desreguladas, como amor e interesse. Todos os comportamentos problemáticos dos borders são vistos como relacionados a regular novamente as emoções fora do controle ou como resultados naturais de emoções desreguladas.

Terapia Dialética Comportamental: O modelo de tratamento

A TDC assume que os problemas do TPB são duplicados:

Primeiro, eles não tem muitas capacidades importantes, incluindo habilidades interpessoais suficientes, capacidades emocionais e de auto-regulação (incluindo a habilidade de auto-regular sistemas biológicos) e a habilidade de tolerar o estresse.

Segundo, fatores pessoais e ambientais bloqueiam habilidades de lidar com problemas e interferem com as habilidades de auto-regulação que o indivíduo tem, frequentemente reforçam padrões comportamentais mal adaptativos e punem comportamentos adaptativos melhorados.

Porém ajudar os borders a fazer mudanças terapêuticas é extraordinariamente difícil, por pelo menos duas razões. Primeiro, focar na mudança do paciente, seja por motivação ou ensinando novas habilidades comportamentais é frequentemente visto como invalidações por indivíduos traumatizados e pode precipitar,  por um lado, a retirada, não comparecimento e abandono precoce do tratamento, e raiva, agressão e ataque do outro. Segundo, ignorar a necessidade para que o paciente mude (e assim, não promover a mudança necessária) é também percebido com invalidações. Tal postura não leva a sério problemas muito reais e consequências negativas do comportamento do paciente e pode, por sua vez, precipitar pânico, desespero e   suicídio.

Foi a tensão e resolução final deste conflito essencial entre aceitação do paciente como ele ou ela está no momento versus exigir que o paciente mude este momento exato que leva ao uso de dialética como nome do tratamento. Na TDC, o tratamento requer por um lado confrontação, compromisso e responsabilidade do paciente, por outro lado foca em energia terapêutica considerável em aceitar e validar a condição atual do paciente enquanto simultaneamente ensina uma ampla gama de habilidades comportamentais. O confronto é balanceado com apoio. A tarefa terapêutica, ao longo do tempo, é balancear este foco em aceitação com um foco correspondente em mudança. Como uma visão de mundo,  além disso, a dialética ancora o tratamento dentro de outras perspectivas que enfatizam:

1. a natureza holística, sistêmica e inter-relacionada do funcionamento humano e a realidade como um todo (perguntando sempre "o que está sendo deixado de fora de nosso entendimento aqui?);" 
2. a procura por síntese e equilíbrio, (para substituir as respostas rígidas, muitas vezes extremas características de indivíduos severamente disfuncionais);
3. melhorar o conforto com ambiguidade e mudança que são vistas como aspectos inevitáveis da vida..

A TDC foi projetada para atender as seguintes cinco funções de tratamentos bem sucedidos:

- aprimoramento da capacidade,
- aprimoramento motivacional,
- aprimoramento da difusão de ganhos,
- aprimoramento das capacidades e motivação dos terapeutas
- estruturação do ambiente para apoiar o progresso clínico

Aprimoramento das capacidades foca em melhorar a auto-regulação e regulação comportamental. Todos os pacientes na TDC recebem um treinamento de habilidades psico-educacionais em cinco áreas: consciência (para melhorar o controle da atenção e da mente), habilidades interpessoais e gerenciamento de conflitos, regulação emocional, tolerância à dificuldade e auto-gestão. As medicações são usadas também para aprimorar a habilidade individual para auto-regular os sistemas biológicos.

Aprimoramento motivacional foca em ter certeza que o processo clínico é reforçado (em vez de punido), que o comportamento mal-adaptado não seja reforçado e em reduzir outros fatores (como emoções ou crenças) que inibem ou interferem no processo clínico. Geralmente, isso requer terapia individual intensiva (pelo menos sessões semanais de uma a uma hora e meia). A gama completa de terapias comportamentais e cognitivas eficazes são integradas dentro do tratamento em ordem de importância: reduzir o suicídio e outros comportamentos que ameaçam a vida; reduzir comportamentos de interferência na terapia (incluindo o não comparecimento ou largar o tratamento); reduzir comportamentos interferentes que reduzem a qualidade de vida (incluindo transtornos como depressão, compulsão alimentar e abuso de substâncias); aumento de comportamentos hábeis para se lidar com problemas, incluindo tolerância às dificuldades, regulação emocional, eficácia interpessoal e consciência; reduzindo experiências emocionais traumáticas, incluindo respostas a estresse pós-traumático (por exemplo: reações continuas a um trauma de infância); melhorar o respeito próprio, reduzir e dominar problemas com mentiras; resolver um senso de incompletude.

Aprimoramento de difusão de ganhos: aprender a ser eficaz  no consultório do terapeuta, ou para um paciente internado ou com definições residenciais é inútil se os novos comportamentos não se difundem para o dia-a-dia  do paciente. Portanto a terceira tarefa da terapia é assegurar a difusão de novos comportamentos no ambiente natural. Na TDC  isso é feito geralmente por consultas telefônicas entre o paciente e o terapeuta individual. 

Aprimoramento das capacidades e motivação dos terapeutas: Um tratamento eficaz é inútil se o terapeuta está incapacitado ou desmotivado para tratar de uma forma eficaz, mas é uma parte não reconhecida porém essencial ao programa de tratamento. Na TDC, esta função do tratamento é encontrada em reuniões de consultas de todos os terapeutas da TDC. O objetivo destas reuniões é prover consultas e apoio para estes profissionais que se esforçam em aplicar a TDC.

As estratégias de tratamento são divididas em quatro grupos principais: Estratégias dialéticas consistem em balancear aceitação e mudança em todas as interações, sempre buscando por uma síntese e visando mudar a estrutura dos problemas que resistem a uma solução. As estratégias centrais da TDC requerem o equilíbrio da validação com a resolução de problemas. Validação é um grupo de estratégias enfatizando aceitação e validação do paciente escutando com empatia, refletindo com precisão,  articulando o que é experenciado mas não necessariamente dito, clarificando aqueles comportamentos desordenados que acontecem devido a uma biologia desordenada ou histórico de aprendizagem no passado, e destacando os comportamentos que são válidos porque eles se encaixam a fatos atuais ou são eficazes para os objetivos do paciente a longo prazo. A essência da validação é ver e responder ao paciente como uma pessoa de status e valor iguais. A estratégia de resolução de problemas é designada para avaliar os problemas específicos do indivíduo, descobrir quais fatores estão controlando ou mantendo os problemas comportamentais, e então aplicando sistematicamente intervenções de terapia comportamental.  

Estruturando o ambiente: Se o ambiente continua a reforçar comportamentos problemáticos e borderline e pune o progresso clínico, então é inútil esperar que os ganhos do tratamento serão mantidos, uma vez que o tratamento termine. Portanto, se o tratamento está para acabar, a terapia precisa assistir ao paciente em desenvolver um ambiente que apóia bastante os ganhos clínicos. É igualmente importante que o terapeuta foque em prover uma atmosfera de tratamento que encoraje o progresso, não a recaída. Sessões familiares reuniões de consulta de caso com outros terapeutas (sempre com o paciente presente) servem a esta função na TDC. 

O sofrimento intenso que acompanha o transtorno de personalidade borderline, para o paciente e para aqueles ao seu redor, sugerem que a maior prioridade tem que ser em desenvolver novos tratamentos eficazes e disseminar aqueles que estão disponíveis.

(tradução e edição deste artigo)

* To morrendo de dor de dente, vou passar por vários canais, por isso o post atrasou... Tentei fazer a tradução e edição da melhor forma possível, mas posso ter perdido alguma coisa...

8 comentários:

  1. Seu blog é muito legal! Tem muita informação preciosa! Espero que vc fique melhor logo. Bjs

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  2. Olá, Eilan!

    Toda informação é importante, compreendo na perfeição o efeito positivo que a mesma pode ter em nós, no entanto, acho que devemos funcionar por nós próprio sem absorver muita informação.
    Se lermos a opinião de vários especialistas, verificamos que as opiniões e as interpretações divergem.

    Receba um abraço amiga.

    ag

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  3. não sabia que era um transtorno tão complexo. mas você me parece bem estável pelos teus posts e comentários, quando a pessoa está mal não tem jeito, deixa transparecer. bjs

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    1. Geralente este é o erro das pessoas. Julgar que o border está bem" pela aparência...Nós não "aparentamos" ser doentes.

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  4. Muito bom o resumo! Essa escritora, Marsha Linehan, tem a melhor abordagem a respeito desse transtorno que torna nossa vida quase inviável e nos deixa com a sensação de viver sem pele, tão vulneráveis que nos sentimos. Adquiri o livro dela chamado "Vencendo o Transtorno de Personalidade Borderline" traduzido (ela é americana) e estou lendo-o, fazendo anotações e trabalhando junto com minha terapeuta. Estou no começo ainda, mas estou muito animada e já com alguns progressos nas minhas relações. Parabéns pelo blog! TPB ainda é um assunto muito nublado e as pessoas, por não o conhecerem, não respeitam seus portadores.

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  5. Obrigada por escrever este blog. Sou estudante de psicologia e me interesso muito por compreender esse transtorno pois convivi com uma pessoa que sofre de TPB e sei que é uma vida muito dificil, para quem o tem e para quem está próximo. Ler seus depoimentos ajuda bastante a entender como vocês se sentem. Quero me especializar em TPB para poder ajudar meus pacientes que procuram melhorar sua vida. Te admiro por buscar uma vida melhor

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  6. EU sou Psicanalista Clínico e tenho uma filha que é Bordeline...realmente o velho ditado, Santo de Casa não Faz Milagre é real...vou seguindo tentando uma melhor adaptabilidade dela ao tratamento direcionado pelos meus colegas...enfim...só quem tem alguém Bordeline, sabe a guerra diária que tem...força, foco e fé.é isso...

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  7. cHRISTYANNE RIBEIRO24 de agosto de 2016 09:19

    GOSTARIA MUITO DE SABER COMO LIDAR COM UM MARIDO BORDER NA TEORIA COMPORTAMENTAL DIALETICA. SOU PSICÓLOGA E ESTOU FAZENDO UM CURSO DE PÓS EM TCC. INICIANDO. POR FAVOR ME AJUDE SE PUDER.

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